胼胝体脑梗死病例的康复评估和治疗报告1例

点击次数：1145 来源：作者：朱悦红 林坚 李琳 奚陈平 尹梦 周惠婷发布时间：2023/9/8 14:58:20

胼胝体脑梗死病例的康复评估和治疗报告1例
Rehabilitation of corpus callosum infarction: a case report
朱悦红 林坚 李琳 奚陈平 尹梦 周惠婷
作者单位
浙江医院康复医学科 杭州 310013
通信作者
林坚，Email：drlinjian@126.com
DOI
10.3760/cma.j.cmcr.2022.e03152

引用格式

朱悦红，林坚，李琳 ，等 . 胼胝体脑梗死病例的康复评估和治疗报告1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-03-09）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2022.e03152.
Contributors
Zhu Yuehong Lin Jian Li Lin Xi Chenpin Yin Meng Zhou Huiting Department of Rehabilitation, Zhejiang Hospital, Zhejiang Hangzhou, 310013, China.
Correspondence to
Lin Jian, Email: drlinjian@126.com

收稿日期 2021-11-01 本文编辑 郝秀原

摘要

病史摘要：患者，男性，67岁，因“右侧肢体活动不利1月余”入院。
症状体征：主要表现为右下肢活动不能，右手活动反常，伴饮水呛咳、排尿困难。
诊断方法：结合临床症状、查体及辅助检查可明确诊断。
治疗方法：予运动、平衡、吞咽、认知、作业疗法及膀胱训练等综合康复及药物对症治疗。
临床转归：经过6周治疗，患者可经口进食，自主排尿，坐位平衡达2级，认知能力及ADL能力提升。
适合阅读人群 康复医学科 神经内科；

关键词 胼胝体脑梗死；康复；异己手综合征；神经源性膀胱；吞咽困难；

胼胝体是中枢神经系统最大 的连合 纤维束，其作用为进行双侧大脑半球信息的交流及综合 协调双侧大脑皮质、脑干和小脑完成动作顺序的设计和控制，以及完成人类的精神、情感以及各种认知活动 ^[1]。胼胝体血供丰富，临床梗死相对少见，常与基底核、丘脑、半卵圆中心或额颞叶等部位梗死合并存在 ^[2]，故其梗死表现复杂多样，主要依靠临床表现与影像学结果进行确认。本例是临床表现为对侧下肢瘫、异己手综合征合并吞咽障碍、排尿障碍为特征的胼胝体梗死患者，临床上相对罕见，临床表现、功能障碍情况均比较复杂。我们根据细致的康复评估结果，制定了相应的康复方案并实施康复治疗，取得 了一定的治疗效果，为今后此类患者康复诊治提供参考。

一、 一般资料
患者，男性，67岁。主诉：右侧肢体活动不利 1 月余

现病史：患者1月余前无明显诱因下突发头晕、右侧肢体无力，无口眼歪斜，无恶心呕吐，无晕厥黑矇，在家中休息半天后无明显好转。遂至我院急诊，留观期间患者反复呕吐咖啡色胃内容物，考虑“消化道出血”，收住消化内科予胃镜下止血、输血等对症治疗。住院期间患者右下肢无力加重，活动不能，伴右手活动反常，表现为常紧握食物、衣服、纸张不能松开，常常会无法控制自己伸出右手抓东西。进一步完善颅脑 M RI 提示 左侧额顶叶及胼胝体新近梗塞灶 ，神经内科会诊后考虑“脑梗死”，消化道出血稳定后予氯吡格雷片抗血小板及瑞舒伐他汀降脂稳 斑 。入院后 10天 患者突发高热寒战、反应迟钝、氧饱和度下降，查膀胱残余尿 660ml ，腹部 CT 提示双肾周围多发渗出改变。考虑“神经源性膀胱、尿潴留、泌尿道感染、脓毒血症”，转 ICU 行呼吸支持治疗 3 天，并予留置胃管及导尿管、先后予美罗培南、头孢他啶抗感染治疗后体温正常。现患者右下肢无法活动，无法独站，生活自理能力受限，为求进一步康复治疗拟“脑梗死恢复期”收住入院。病来，神清，精神一般，鼻饲饮食，睡眠一般，大便开塞露辅助，小便留置导尿，体重无明显增减。

既往史：既往“持续性心房颤动、高血压病、高血压性心脏病”数年，最高血压不详，曾不规律服用降压药、抗凝药，具体用药不详，后自行停药。确诊“ 2 型糖尿病”病史数年，平素未规律监测血糖水平，未用药。 4 年前发生“脑梗死” 1 次，具体病史不详，亦未规律服药，未遗留明显后遗症。

手术史：有，2020 年在广西医科大学附属医院行膀胱结石手术，具体经过不详。

个人史：出生在广西壮族自治区河池市，目前长期居留在浙江杭州，文化程度为高中。无吸烟史及饮酒史。已婚，育 1 子 1 女。
家族史：父母已故，有4个兄弟 1个姐姐，其中 1 兄因“脑梗死”已故，余均体健。
入院专科查体：神志清，精神可，查体配合，高级脑功能粗测减退（定向力、记忆力、计算力均减退， MMSE 8 分， Moca 6 分），言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射灵敏，眼球各向活动可，伸舌右偏，咽反射减退，洼田饮水试验5级。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律绝对不齐，心室率 79 次/分，第一心音强弱不等。右上肢肌力4级，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力均为5级。右侧上肢、手、下肢 Brunnstrom 分期分别为： 5-5-1 期，右侧肢体肌张力 M AS 均为 0 级，右侧深、浅感觉减退。膝腱反射及跟腱反射正常。双侧巴氏征未引出。 坐 位平衡 1 级，立位平衡 0 级。脑卒中患者姿势 评定量表评分6分。偏瘫上肢七级功能恢复分级 3 级，右手实用性判断：辅助手 B 。改良 Barthel 指数 10分（大便5分，小便0分 修饰 0 分，穿衣0分，洗澡0分，如厕0分，吃饭0分，床椅转移5分，步行0分，使用轮椅0分，上下楼梯 0 分）。

二、检查
（2021 年 8 月 7 日 本院）颅脑血管 CTA ：左侧大脑前动脉 A2 段局部闭塞可能，右侧大脑后动脉 P1 段局部重度狭窄。）
（2021 年 8 月 8 日 本院）胃镜：幽门管溃疡及十二指肠球部溃疡伴出血 Forrest IIa内镜下止血；贫血性 胃粘膜 。）
（2021 年 8 月 11 日 本院）肠系膜动脉 CTA ：双肾周围少许渗出。胃充盈欠佳，胃底及胃窦壁稍增厚；结直肠多发气粪影，结肠多发小憩室。膀胱术后，盆腔少许渗出，膀胱置管中。）
（2021 年 8 月 17 日 本院）颅脑 MRI( 平扫＋ DWI)DWI)：左侧额顶叶及胼胝体新近梗塞灶。左侧小脑半球及两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆区、额顶叶皮层下多发缺血、腔梗灶，部分软化；老年脑改变（图 1 ）。附见：部分鼻窦炎症。）

（2021 年 8 月 25 日 本院）膀胱残余尿 B 超：膀胱残余尿 660ml 。）
（2021 年 9 月 5 日 本院）尿流动力学检查：储尿期：膀胱敏感性降低，顺应性降低，未见膀胱抑制性收缩；排尿期：未见膀胱收缩，尿液无法解出，残余尿量约 300ml 。诊断：膀胱逼尿期收缩力下降，神经源性膀胱考虑。）

三
、 诊断与鉴别诊断
康复诊断：
1.脑梗死恢复期（左侧胼胝体脑梗死），尿潴留，心房颤动，左侧大脑前动脉闭塞，右侧大脑后动脉重度狭窄，高血压病 高血压性心脏病， 2 型糖尿病，消化道出血，幽门溃疡，十二指肠溃疡
2.右侧肢体运动功能障碍 右侧下肢瘫 异己手综合征，吞咽困难，认知功能障碍，神经源性膀胱
3.日常生活能力完全依赖
4.社会参与能力丧失

诊断依据：患者，男，67 岁，急性起病，因“右侧肢体活动不利 1 月余”入院。主要症状及查体提示右侧下肢瘫、右侧异己手综合征合并吞咽障碍、排尿障碍。颅脑 MRI 提示左侧额顶叶及胼胝体新近梗塞灶。

鉴别诊断：1. 脑出血：也是急性起病，也可以出现偏瘫和神经系统定位体征，但 CT 高密度是脑出血的特点，该患者 CT 没有高密度灶，故可以排除脑出血； 2. 短暂性脑缺血发作：急性起病，可出现意识障碍、面部和四肢麻木、四肢无力、恶心呕吐等神经功能缺失症状，多于几小时或 1 天内可好转，头颅 MRI 及 CT 无明确急性病灶，该患者行头颅 MRI 可见明 确梗塞灶，故排除。

四、治疗
（一 )康复目标：
近期目标：改善患手协调能力，诱发右下肢分离运动，初步建立两侧肢体整合意识；坐位平衡 2级；改善吞咽及认知功能；拔除导尿管行间歇清洁导尿。
远期目标：经口进食，自主排尿，坐位平衡 3级，立位平衡 1级，基础日常生活功能完全自理，稳定基础疾病，预防再发脑血管病再发。

（二）治疗计划
（一）一般治疗：
入院开展相关检验检查，予I级护理，鼻饲流质饮食。药物予抗凝、降脂稳斑 、降压控糖、控制心室率、改善睡眠、降低尿道口阻力、抑酸护胃、加强营养支持等治疗。
（二）康复治疗：
1.间歇清洁导尿改善膀胱功能（每 4 6小时一次），同时配合饮水宣教。
2.偏瘫肢体运动功能及平衡功能训练：偏瘫下肢被动训练、翻身坐起训练、 Motomed训练及
站床、躯干稳定性训练。
3.吞咽训练：口腔内感觉运动训练、吞咽电刺激训练、咽反射增强训练。
4.认知训练：命名及描述训练、 词名 联想训练、空间记忆训练、言语失用训练。
5.作业疗法：手指抓握伸展控制训练；双手配合下进行任务为导向的作业活动。

（三）、中期评估及治疗方案调整
1.中期功能评估：认知功能评定： MMSE10分（定位定向 5分，命名 2分，复述 1分，执行指令 2分）， Moca 6分（定向4分，命名2分）。吞咽功能评估：洼田饮水试验 2级。运动功能评估：右侧肢体上肢、手、下肢 Brunnstrom分期分别为： 5 5 2期。脑卒中患者姿势评定量表评分8分。偏瘫上肢七级能恢复分级从3级勾提袋子15秒到 4级患手稳定瓶身，健手开瓶盖；患手固定毛巾，健手扭两圈。平衡功能评估：坐位平衡2级，立位平衡0级，能够扶站。日常生活能力评估：改良 Barthel指数 40分（大便 10分，小便 10分 ,修饰1分 ，穿衣2分，洗澡1分，如厕5分，吃饭2分，床椅转移8分，步行0分，使用轮椅0分，上下楼梯0分）。排尿功能：腹压增加时可自解小便或漏尿，间歇导尿一天3-4次，残余尿 200 -400ml。

2.治疗方案调整：
⑴继续间歇清洁导尿改善膀胱功能； ⑵ 偏瘫肢体运动功能及平衡功能训练：继续增加核心肌力及翻身坐起训练，视觉辅助下加强左右感觉互通训练； ⑶ 吞咽训练：增加治疗室内带管试喂训练评估经口进食有效性，并安排吞咽造影检查评估安全性； ⑷ 认知训练：增加多步任务执行训练；⑸ 作业疗法：虚拟现实系统辅助下予左右互动的作业训练，针对日 常生活能力如吃饭、穿衣、梳洗等障碍，制定以任务为导向的 ADL强化训练。

（四）随访及转归
经过2月的治疗，患者吞咽功能由洼田饮水试验 5级提升至洼田饮水试验 2级，行吞咽造影结果提示 1号食物可顺利咽下，无残留无渗漏无误吸；吞咽 2号、 3号、 4号食物可见左侧梨状窝轻度残留，无渗漏无误吸，反复吞咽可清除。评估吞咽安全性及有效性后，患者拔除胃管，恢复经口进食。排尿功能明显改善，目前可自解小便，复查膀胱残余尿为 7ml。平衡功能坐位平衡2级，脑卒中患者姿势评定量表评分提升至 11分，主要进步方面为无支持下保持坐位及仰卧位变换姿势。 MMSE提升至 13分， Moca提升至 10分，主要提升点在定向力、语言能力。偏瘫上肢七级功能恢复分级提升至 6级提举胶杯喝水动作。右手实用性判断：从辅助手 B勾 状抓握拿钱包到实用手 A扣扣 子，但速度较慢。简易上肢机能检查左手 47分，右手33分。改良 Barthel指数提升至 55分（大便 10分，小便 10分 ,修饰 3分，穿衣 8分，洗澡 3分，如厕 5分，吃饭 8分，床椅转移 8分，步行 0分，使用轮椅 0分，上下楼梯 0分）。

胼胝体位于大脑裂底部，接近2亿条纤维通过胼胝体连接两侧大脑半球。胼胝体主要供血动脉是大脑前动脉、大 脑后动脉和前交通动脉。胼胝体前 4/5，即嘴部、膝部和体部，由前交通动脉和大脑前动脉的分支胼周动脉、胼缘动脉供血；后 1/5，即胼胝体压部，由后脉络膜动脉和大脑后动脉的分支胼周后动脉供血 ^［3］ 。由于接受前后循环的双重供血，且侧支循环非常丰富，因此单纯胼胝体梗死在临床中较少发生，一般受其联系的脑叶梗死所累及，而其受损出现的症状也常因受损的脑叶症状较明显而掩盖 ^［4］。

该类型患者预后主要取决于胼胝体梗死部位、范围以及是否合并其他部位梗死。同时胼胝体梗死可能是广泛血管病变的结局，应重视病因筛查。胼胝体梗死的内科治疗原 则与其他部位脑梗死基本一致，可常规给予抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压、血糖等综合性治疗，进行有效的二级预防。

该患者存在异己手综合征，主要表现为患侧上肢或手的不自主活动，常以双侧手间冲突及失用为特征，额叶和胼胝体部位的病变最容易导致以上症状。同时患者有吞咽及排尿障碍，考虑为相应皮质脑叶受损出现的合并症状。
对胼胝体梗死患者的康复评估以脑高级功能、双侧运动协调、ADL能力为重点，需考虑到
改善失认、失用、失语等高级脑功能，还要注意到改善 ADL能力和社会适应能力，原则以 ADL训练为主，兼顾认知域训练 ^［5］ 。结合 目前新技术，可适当在模拟自然生活环境下训练，进行情景互动式训练，给予其一定的感觉刺激输入和提示，产生视、听、触等感觉，通过在虚拟环境中完成各种难度任务，促进患手运动功能提高，从而提高患者的左右手协调性及生理自理能力。该类患者的康复治疗方法并非单一的，训练目标和训练方法需要根据患者康复评估进行个体化定制，充分利用代偿手段，反复强化训练。

利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突。

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