综合评估诊治缺血缺氧性脑病后持续性植物状态 1 例
点击次数：931 来源：中国临床案例成果数据库作者：王丽 谢鸿宇 汤昕未 木克代司汗买色地 杨尤蓓 范晨雨 吴军发 吴毅发布时间：2023/8/25 14:57:48
综合评估诊治缺血缺氧性脑病后持续性植物状态1例
Comprehensive evaluation and diagnosis of persistent vegetative state after hypoxic ischemic encephalopathy: a case report
王丽 谢鸿宇 汤昕未 木克代司汗·买色地 杨尤蓓 范晨雨 吴军发 吴毅
作者单位
复旦大学附属华山医院康复医学科，上海 200040王丽现在山东省淄博市张店区人民医院康复科，淄博 255000通信作者
吴毅，Email：wuyi4000@163.com基金项目
科技部“主动健康和老龄化科技应对”重点专项（2018YFC2001700）；上海市科委长三角联合攻关项目（20412420200）DOI
10.3760/cma.j.cmcr.2023 .e00418引用格式
王丽，谢鸿宇，汤昕未，等. 综合评估诊治缺血缺氧性脑病后持续性植物状态1例 [DB/OL]. 中国临床案例成果数据库， 2023(2023-02-06 ）.http:// yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023 .e00418Contributors
Wang Li, Xie Hongyu, Tang Xinwei, Mukedaisihan · Maisedi, Yang Youbei, Fan Chenyu, Wu Junfa, Wu YiDepartment of Rehabilitation, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040,ChinaWang Li is now in Department of Rehabilitation, Zhangdian District Peoples Hospital of Zibo City in Shandong Province, Zibo 255000, ChinaCorrespondence to
Wu Yi, Email: wuyi4000@163.com收稿日期 2022 08 31 本文编辑 张瑜杰
摘要
病史摘要 患者，女性,39 岁，2021 年5 月因“右下肢骨折术后意识不清 1 个月余”入院。
症状体征 右下肢骨折术后突发意识丧失，心跳骤停，经心肺复苏后，有自主心跳，仍意识障碍，且持续时间超过 1 个月。
诊断方法 基于临床表现及修订版昏迷恢复量表，诊断为持续性植物状态。
治疗方法 给予金刚烷胺片、舍曲林片、溴隐亭片、多巴丝肼片等药物治疗及运动疗法、经颅磁刺激、经颅直流电刺激等康复治疗。
临床转归 4 个多月后病情无任何改善。
适合阅读人群 康复医学科
关键词 康复；缺血缺氧性脑病；持续性植物状态
持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）是1972 年由 Jennett 和plum 首次提出的，重度脑损伤后，一种完全缺乏对自我和环境意识的临床状态，表现为有自主呼吸、体温调节等，对刺激可有反射行为，不能进行言语沟通表达等，但伴有睡眠-觉醒周期，持续时间大于 1 个月[1]。目前 PVS 的治疗方案多样化，对预后的评估无统一标准，尤其是在确诊为 PVS 初期。本文针对 1 例缺血缺氧性脑病后 PVS 患者进行康复评估及综合治疗，旨在增加对本病的认识，避免误诊，精准评估。
临床资料
一、一般资料
患者，女性，39 岁，2021 年5 月因“右下肢骨折术后意识不清 1 个月余”入院。患者 2021 年 3 月 26 日因“右侧胫腓骨下段多发骨折”于当地医院骨科行手术治疗后出现意识不清，心跳骤停，心肺复苏后，心跳恢复，仍昏迷，立即被转至 ICU 救治，后转入外院，予以气管切开、呼吸机辅助通气、抗感染、促醒等对症支持治疗。患者脱机后相继在多家康复医院行康复治疗，予以高压氧、促醒、针灸、康复训练等治疗后，仍意识不清，四肢活动不利，气切状态，鼻饲饮食，留置尿管。2021 年 5 月 10 日为进一步康复治疗收入院。既往体健。
体格检查见可自主睁眼，被动体位，体格检查不合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双侧肱二头肌反射降低，肱三头肌反射降低，桡骨膜反射降低，膝反射降低，踝反射降低，无膝阵挛、踝阵挛，双侧 Hoffmann 征（-），Babinski征（-），Gordon 征（-）。四肢未见主动运动，改良 Barthel 指数 0 分。
二、检查
2021 年3 月26 日外院头颅 MRI：符合缺血缺氧性脑病放射学特征。2021年4 月27 日外院脑电图：低幅脑电图。
入院康复评估及检查：经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）及正中神经电刺激治疗前、中、后心率变异性（heart rate variability，HRV）,见表 1。诱发电位：（1）脑干听觉诱发电位。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及波间期正常，各波分化尚可，Ⅴ波波幅偏低（表2、3）。（2）体感诱发电位。N20-p25：0.27 μV（左侧）、0.21 μV（右侧），N20、P25 波明显降低，N13 波幅潜伏期正常范围内（表4）。（3）视觉诱发电位。未检测出（图1）。（4）经颅磁刺激-运动诱发电位。双侧均未引出（图2）。近红外脑功能成像：脑区边界模糊，功能区弥散（图3）。PET-CT：1. 左侧海马条状氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）代谢异常增高。2. 余大脑皮质、双侧基底节、丘脑、小脑弥漫性 FDG 代谢减低（图4）。颅脑CT：脑实质弥漫均匀性减低，符合缺血缺氧性脑病表现（图5）。修订版昏迷恢复量表(coma recovery scale-revised，CRS-R)评分：5 分（听觉功能1 分，运动功能2 分，觉醒水平2 分），提示植物状态（vegetativestate,VS）。
三、诊断
根据患者症状、体征及检查情况，结合 CRS-R 量表评分，诊断为持续性植物状态。
四、治疗
针对意识障碍，采用药物治疗结合康复治疗的综合治疗方案，具体如下：药物治疗包括金刚烷胺片0.2 g 每日2 次、盐酸舍曲林50 mg 每日2 次、多巴丝肼片0.125 g 每日2 次、溴隐亭片3.75 mg 每日2 次、苯海索片2 mg 每日3次、酒石酸唑吡坦10 mg 每晚1 次，以上药物均为鼻饲。
康复治疗包括听觉、触觉、味觉等外在刺激，运动疗法、作业疗法、正中神经电刺激、经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）、tDCS、针灸等。其中TMS 治疗方案：左乳突20%强度，5 Hz，刺激2 s，间歇8 s，共刺激600 个；tDCS 治疗方案：双侧前额背外侧区，左侧兴奋，右侧抑制；正中神经电刺激：部位：右前臂腕横纹上2 cm 处放置电极片，采用不对称脉冲方波，宽度300 μs，频率40 Hz，电流强度15～20 mA，12 h/d。
五、治疗结果、随访及转归
患者于2022 年9 月17 日出院，经过4 个多月治疗，患者意识障碍程度未改善，四肢运动及吞咽障碍均无好转。
讨 论
意识障碍（disorders of consciousness，DOC）是对外界刺激的反应消失或减弱，可分为昏迷、植物状态和最低意识状态[2]。DOC 类型的确认对其预后判断有着重大的意义，故康复评估显得尤为重要。CRS-R 量表在临床上被广泛应用，它是区分微小意识状态（minimally conscious state，MCS）和 VS 最常用的诊断和预后工具之一[3]。然而在美国和欧洲的研究中发现，对已发表 DOC 患者仍有约40%的误诊率，当研究者使用标准化神经行为量表进行重新评估后，约有41%的MCS 被误诊为VS[4]。也有研究显示，被确诊为VS 的患者仍可恢复意识，且具备沟通、社交等能力[5]。为了减少误诊率，提高诊断准确性，本例除应用 CRS-R量表评估外，还进行了 PET-CT、近红外脑功能成像、HRV、诱发电位等客观检查，对DOC 进行精准康复评估。
DOC 的意识恢复是康复治疗的重点，也是难点。其中包括神经调控疗法，深部脑刺激、脊髓刺激对唤醒、运动有一定的改善，因属于侵入性治疗，应权衡利弊，严格纳入标准。而应用较多的 TMS、tDCS 也可促进意识改善，其治疗的参数和目标可影响其疗效。经颅交流电刺激、经皮耳迷走神经刺激、音乐刺激等无创脑介入技术也表明对改善意识有效，仍需样本量的研究明确疗效[6-7]。而药物治疗也同样重要，金刚烷胺、唑吡坦等已被证明可改善 DOC 患者的意识及功能恢复[8]。也有报道称鞘内巴氯芬泵植入后输注巴氯芬可促进伴有痉挛的意识障碍患者恢复意识[9-10]。
综上所述，此例患者康复评估中神经电生理学评估结果提示反应减低，神经影像学评估代谢减低时，即使服用大剂量促醒药物及全面康复治疗，仍提示其预后不佳。因此，本例给予两点提示：1. 当应用 CRS-R 量表评定诊断为VS 的患者，若神经电生理和神经影像学评估结果提示脑功能检测不佳时，提示唤醒概率很低。2. 确诊为 PVS 的患者，其自主神经反应性仍可存在，对外部刺激仍具备反应能力。
利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突
参考文献
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[5] Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, et al. Practice guideline update recommendations summary: disorders of consciousness: report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2018, 99(9): 1699-1709.
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