心率变异性检测用于辅助评估脑损伤后阵发性交感神经过度兴奋综合征 1 例

点击次数：1765 来源：中国临床案例成果数据库作者：杨利军 谢鸿宇 汤昕未 范文可 吴军发 吴毅发布时间：2023/8/25 14:57:07

Heart rate variability test as an auxiliary evaluation of paroxysmal sympathetic hyperexcitability syndrome after brain injury: a case report

杨利军 谢鸿宇 汤昕未 范文可 吴军发 吴毅

作者单位

复旦大学附属华山医院康复医学科，上海 200040
杨利军现在山东省济宁市兖州区人民医院康复医学科，济宁 272100

通信作者

吴毅，Email：wuyi4000@163.com

基金项目

科技部“主动健康和老龄化科技应对”重点专项（2018YFC2001700）；上海市科委长三角联合攻关项目（20412420200）

DOI

10.3760/cma.j.cmcr.2023 .e0 0337

引用格式

杨利军，谢鸿宇， 汤昕未， 等 心率变异性检测用于辅助评估脑损伤后阵发性交感神经过度兴奋综合征 1 例 [DB/OL] 中国临床案例成果数据库， 2023(2023-01-27 ）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.dolinkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00337.

Contributors

Yang Lijun, Xie Hongyu, Tang Xinwei, Fan Wenke, Wu Junfa, Wu Yi

Department of Rehabilitation, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China

Yang Lijun is now in Department of Rehabilitation, Yanzhou District Peoples Hospital of Jining City in Shandong P rovince, Jining 272100, China

Correspondence to

Wu Yi, Email: wuyi4000@163.com

收稿日期 2022-08-31 本文编辑 张瑜杰

关键词 颅脑损伤；阵发性交感神经过度兴奋综合征；心率变异性；重症康复

阵发性交感神经过度兴奋综合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）多于严重颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）伴有意识障碍的患者中发作，导致患者住院时间延长、认知和运动功能障碍加重[1]。本文报道 1 例重度颅脑损伤男性患者，在康复治疗中出现阵发性交感神经过度兴奋。建议在脑损伤患者出现疑似 PSH 发作时进行 HRV 评估，有助于神经康复医师早期发现阵发性交感神经过度兴奋综合征，并且评估对其治疗的效果。

患者，男性，40 岁，于 2020 年 7 月 9 日骑自行车与他人相撞头部着地随即出现昏迷，立即送往当地医院，颅脑 CT 提示：左侧额颞顶枕及右侧额颞硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，双侧额颞叶多发脑挫伤，脑组织肿胀，左额颞顶枕骨折，乳突及颅底骨折，筛窦背右侧颧弓、右侧眼眶后上壁多处骨折。当天因颅压增高行在全麻下行“去骨瓣减压术+脑血肿清除术+硬膜扩大修补术”，并行气管切开。2020 年 9 月 27 日及 2020 年 11 月 12 日于我院神经外科先后行“右侧颅骨修补术+脑室-腹腔分流术”及“左侧颞肌瓣转移修补术+颅骨修补术”。后转入我科行住院康复治疗，患者意识清楚，鼻饲饮食，2021 年 3 月 8 日患者突然出现大汗、发热（T：37.8～38.4℃）、呼吸急促（R：30～40 次/min）、血压升高（BP：140/100～165/98 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），心率增快（HR：109～122 次/min）、四肢肌张增高（改良 Ashworth 分级 2 级）。

通过对评估临床症状严重程度（the clinical feature scale，CFS）评分[14 分（重度）（表 1）]及诊断的可能性工具（the diagnosis likelihood tool，DLT）评分（临床症状同时发生，1 分；临床症状的突发性，1 分；交感神经对正常非痛性的过度反应，1 分；发作时无副交感兴奋表现，1 分；症状持续存在≥3 d，1 分；症状发生于脑损伤 2 周以上，1 分；针对其他可能诊断的治疗方法无效，1 分；替代鉴别诊断治疗无效需用降低交感神经活性药物，1 分；发作≥2 次/d，1 分；排除其他原因，1 分；获得性脑损伤病史，1 分。合计 11 分），两评分相加得出PSH 评估量表（PSH assessment measure，PSH-AM）总分（<8 分，不可能；8~16分，可能；≥17 分，很可能）为 25 分（PSH 很可能）。患者发作后和治疗后的血液指标结果见表 2。心率变异性（heart rate variability，HRV）见表3。

经4 d 治疗，患者症状逐渐缓解，体温、呼吸、血压及心率恢复正常、四肢肌张力正常（改良 Ashworth 分级 0 级）。

Baguley 等^[2] PSH 工作组于 2014 对 PSH 的概念、定义及诊断标准达成一致，形成悉尼共识。在悉尼共识前，对获得性脑损伤后 PSH 发作的认识已有 60 年，但是仍存在命名混乱（＞31 个命名）、诊断标准繁缛不统一的实际问题。悉尼共识建议用 PSH 代替以前的术语来描述“严重获得性脑损伤幸存者中发现的交感神经（心率、血压、呼吸频率、体温、出汗）和运动姿势活动同时阵发性一过性增加的综合征”，确定统一了 PSH 的概念、定义。参考已发表的标准，制定了含 11 项内容的诊断量表，并将这一诊断量表与症状严重程度指数相结合，产生了一种成人 PSH 诊断工具 PSH-AM量表。同时建议开发儿科版本的 PSH 诊断量表，并进一步研究 PSH-AM的有效性。此次共识首次提出了 PSH-AM 诊断量表包括评估临床特征严重程度（CFS）及诊断的可能性工具（DLT）两个量表，然后将两者相加来估计在该时间段 PSH 发生的可能性。悉尼共识强调，PSH 的诊断目前仍是一种排除诊断，需要排除未诊断的骨折、异位骨化、压力区、疼痛痉挛或肌张力障碍、阿片类或镇静药物停药反应、重叠综合征、全身炎症反应综合征等。预计在未来，PSH-AM 可能会在 PSH 治疗有效性及缓解提供客观衡量标准。越来越多的发达国家及发展中国家已开始前瞻性研究包括对 DLT 的 11 个项目进行因子分析来进一步简化 PSH 的诊断标准。PSH 悉尼共识还提到研究了解 PSH 病理生理机制并确定 PSH 致病标志及生物标志物可以进一步提高诊断的准确率。Hasen 等^[3]综述总结得出 HRV 不仅是 PSH 的客观量化指标，还可以评估患者预后及神经康复效果。

PSH 治疗目前还没有统一的指南，原则是避引发 PSH 发作的触发因素、减轻过度的交感神经反应以及通过支持及康复治疗缓解 PSH 对其他器官系统的影响。目前药物治疗有阿片类及类阿片类药物、麻醉药物、β-肾上腺素能受体阻滞剂、α2 受体激动剂、神经调控药物、苯二氮䓬类镇静药及肌肉松弛药物等多种类型。Nguembu 等^[6]综述中总结发现普萘洛尔作为 PSH 治疗首选药物可以降低中重度 TBI 后 PSH 患者的住院时间和死亡率；而在目前临床治疗 PSH 中，β-肾上腺素能受体阻滞剂常与非受体阻滞剂药物（α2激动剂、加巴喷丁、巴氯芬、溴隐亭、长效苯二氮䓬类药物、丹曲林、吗啡和芬太尼）联合应用；但也指出需要更多的前瞻性研究来确定 β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗 PSH 的时机、剂量、停药及长期疗效。OKeefe Lena M and Mui Gracia 曾报道了 2 例重度 TBI 患者 PSH 发作应用普萘洛尔、溴隐亭、类阿片药物、苯二氮䓬类药物联合治疗无效后，应用肠内巴氯芬治疗后症状明显改善。目前针对 TBI 后 PSH 发作的特异性康复治疗方法报道较少^[7]。Capizzi 等^[8]在 TBI 医疗管理中建议，TBI 后 PSH 发作的非药物治疗可给予调整患者姿势、按摩、冷敷及舒缓的音乐等。更多的证据支持TBI后早期康复及分阶段的持续康复管理对患者的功能障碍恢复及防治如PSH 等并发症更为有效^[9]。

我们基于最新经验治疗文献报道[10]和患者临床特征的严重程度，形成了一套“PSH 四联合综合治疗方法”，即诱因干预、药物联合、TBI 综合康复管理、营养支持及监测，取得了良好疗效。该患者在发作期间和治疗后血液指标、HRV自主神经功能结果比较显示交感神经活性较发作前明显增高，并在治疗后下降。本例结果提示重症康复诊治中出现易感 PSH 的患者，可以通过发作前 HRV来判断其交感张力，预测发作可能；出现疑似 PSH 的临床症状和体征，可以通过 HRV 来辅助诊断和鉴别，并且判断 PSH 的严重程度；临床治疗后，可以通过HRV 来了解治疗的效果。

利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突