延髓及小脑梗死后吞咽障碍个体化康复治疗1例（附视频）

点击次数：1904 来源：中国临床案例成果数据库作者：赖海芳 沈沁 严琳 谢青 丁莉 顾琳发布时间：2023/8/25 14:52:21

赖海芳¹ 沈沁 ² 严琳 ² 谢青 ¹ 丁莉 ² 顾琳 ²

作者单位

¹ 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海 200025； ² 上海市瑞金康复医院 上海 200023

通信作者

顾琳 Email gulin365@126.com

DOI

10.3760/cma.j.cmcr.2022.e03596

引用格式

赖海芳，沈沁，严琳 ，等. 延髓及小脑梗死后吞咽障碍个体化康复治疗1例 [DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-05-07）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2022.e03596.

Contributors

Lai Haifang ¹ , Shen Qin ² , Yan Lin ² , Xie Qing ¹ , Ding Li ² , Gu Lin ^2
1 Ruijin Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025, China；
² Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, Shanghai 200025, China

Correspondence to

Gu Lin，Email gulin365@126.com

收稿日期 2021-11-04 本文编辑 田启航

摘要

病史摘要 患者，男性， 63 岁，于 2021 年4 月29日 因 “吞咽困难伴声音嘶哑近 2 个月”

入院。

症状体征 留置鼻饲管，认知正常 言语稍含糊，饮水呛咳，咽反射消失 下颌反射（-）。额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。 肢体运动感觉检查正常。腱反射、病理征无异常。

关键词 吞咽障碍；延髓梗死；小脑梗死；吞咽造影检查；环咽肌导管球囊扩张术；重复经颅磁刺激

延髓梗死后吞咽障碍发生率为57%-69%^[1] ,延髓梗死后的吞咽障碍是临床治疗的难点。本文介绍的病例除外延髓梗死，还合并有小脑梗死，小脑梗死后可引起肌张力异常，影响参与吞咽相关肌肉的协调性，此病例较少见，且吞咽障碍的治疗相对复杂。我们为患者了进行了全面、早期、准确的评估，从而为患者制定了个体化的、综合性的康复治疗措施，出院1个月后微信随访，患者吞咽功能恢复良好，可经口进食饭、面条、芋艿等软质食物。现将诊疗经过报道如下。

临床资料

现病史：患者，男性，63 岁，因“吞咽困难伴声音嘶哑近 2 个月”就诊。患者2 个月前（2021 年3 月2 日）无明显诱因突发头晕，伴右侧面部麻木、吞咽困难，无头痛、恶心、呕吐，无胸闷气促，无意识不清，无肢体乏力，未诊治。次日患者出现右侧肢体无力、行走不稳，当地医院就诊，予留置鼻饲管，头颅 MRI 示“左侧延髓、左侧小脑半球急性脑梗塞灶”，予抗血小板聚集、他汀类、尤克瑞林针等药物治疗，患者头晕、右侧面部麻木明显好转。病情稳定后至当地医院行高压氧、针灸、理疗、吞咽功能训练等康复治疗，患者肢体功能恢复正常，但仍有吞咽障碍，构音障碍，为进一步康复治疗，于 2021 年4 月29 日收入我科。既往有 2 型糖尿病 6 年余，规律服药，血糖控制可。2017年、2020年两次脑梗死病史，未遗留后遗症。家族史：否认家族相关疾病史。用药史：否认服用影响吞咽功能药物史。

评估方法

1、改良洼田饮水试验：5级，存在吞咽障碍。

2、吞咽临床功能评估:

(1) 基础状态评估：神清，精神可，认知功能正常。口腔内有痰液粘附。

(2) 言语评估：轻度构音障碍。

(3) 肺功能评估：入院血常规、胸部 CT 正常，无肺部感染。

(4) 颈椎活动评估：颈椎活动度正常。

(5) 营养状况评估：白蛋白 33.1g/L,血红蛋白 129g/L，轻度营养不良。

(6) 口颜面功能和喉部功能等评估

① 口颜面功能：

a) 面部观察：额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅；

b) 口腔内部观察：正常；

c) 下颌运动：正常；

d) 张口幅度：三横指，约 3.8cm;

e) 舌：无舌肌萎缩；舌肌力量轻度减弱，舌运动范围轻度受限；

f) 软腭运动：双侧软腭轻微不对称；

② 喉功能:最长发声时间（MPT）12S,可自主用力咳嗽，但音质嘶哑,喉上抬仅半横指。

③ 相关反射：咽反射消失，呕吐反射缺失，咳嗽反射迟钝。

④ 吞咽功能检查：反复唾液吞咽试验提示 30 秒，未出现有效吞咽。

3、容积黏度-吞咽测试（V-VST）：进食 3ml 中稠液体出现剧烈呛咳，终止测试。患者进食的安全性和有效性均存在问题。

4、吞咽造影检查(Video Fluoroscopic Swallowing Study,VFSS): 口腔期、咽期、食管期吞咽障碍（环咽肌未开放）（具体数据分析详见表1，视频详见视频1）。

5、吞咽相关量表评估
(1)渗漏误吸分级量表（Penetration-Aspiration Scale,PAS）：8 级，食物进入达气道声带以下，无用力清除表现。

(2)功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale,FOIS）:1 级，不能经口进食。

三、诊断与鉴别诊断

1、疾病诊断：左侧延髓及小脑脑梗死恢复期，2 型糖尿病，脑梗死个人史
2、功能诊断：口腔期、咽期、食管期吞咽障碍 构音障碍 ADL 受限、社会参与能力减退

短期目标：留置胃管改为间歇置管；改善口唇运动；改善吞咽相关反射功能；改善环咽肌开放；

长期目标：2个月内可完全经口进食蜂蜜质地糊状物；

1、常规吞咽训练：

（1）增强吞咽反射：深咽神经肌肉刺激（DPNS），10 次/组，2 组/天；低频电刺激，20 分钟/次，2 次/天；

（2）增强喉上抬训练：门德尔松手法、Shaker 训练及肌电生物反馈游戏训练。

（3）气道保护训练：加压咳嗽训练，5 分钟/次，2 次/天；吹纸巾训练，10 秒/次，5次/组，2 组/天。

（4）改善口舌肌训练：吸舌器训练，10 个/次，2 次/天；masako 训练，10 个/组，2组/天。

2、进食途径管理
为维持消化道正常生理功能，促进吞咽功能的恢复，避免鼻饲管对皮肤黏膜的压迫，经评估排除间歇置管禁忌症，予拔除鼻饲管，改为间歇经口注食，每日5次，每次注食量300ml-400ml。

3、环咽肌导管球囊扩张术

针对环咽肌未开放，予经口、主动环咽肌的导管球囊扩张术，注水量从3ml 逐渐增加至5ml。但11 次治疗后，患者诉吞咽困难无明显改善，日常擦拭口水次数未减少。予复查VFSS，结果提示患者的环咽肌开放不明显。针对这一问题，我们开展了 teamwork 进行讨论和反思，患者右侧环咽肌失迟缓，球囊扩张需扩张以右侧环咽肌为主。在实际球囊扩张过程中，球囊容易滑动至左侧，患者吞咽时球囊从食管左侧滑出。为更针对性地扩张右侧环咽肌，我们改良了导管球囊扩张的方法：将单侧球囊扩张调整为双侧球囊同时扩张，固定左侧导管球囊，牵拉右侧导管球囊，两个球囊注水量各 3ml，该方法共实施了 8 次。

4、重复经颅磁刺激

采用高频重复经颅磁刺激治疗，刺激部位为大脑半球 M1 区口咽区，频率：5Hz，强度：100%rMT，治疗时间：15 分钟/次，总脉冲数：750/次，治疗周期：15 次。

5、摄食训练

第二次 VFSS 复查提示环咽肌部分开放后，我们开始予中等稠度食物进行摄食训练。

五、治疗结果、随访及转归

1、中期评定

（1）PAS 分级量表评级为 6 级（食物进入达气道声带以下，但可被清除气道或清除入喉咙）；（2）FOIS 量表评级为1 级（不能经口进食）；

（3）第一次复查 VFSS，结果提示：咽期、食管期吞咽障碍。数据分析详见表 1，视频详见视频2（进食2 号中稠）、视频3（进食3 号高稠）。

2、末期评定

（1）PAS 分级量表评级为1 级（食物未进入气道）；

（2）FOIS 量表评级为4 级（完全经口进食单一质地的食物）；

（3）第二次复查 VFSS，结果提示：咽期、食管期吞咽障碍明显改善。数据分析详见表1，VFSS 视频见附件视频4（进食2 号中稠）、视频5（进食3 号高稠）

出院后 1 个月，我们对患者进行了微信随访，患者目前可经口进食芋艿、饭、面条等软质食物。

讨 论

吞咽的中枢模式发生器（CPG）位于延髓头端背外侧的网状结构中，所以靠近延髓外侧的梗死更容易出现严重吞咽障碍，而且主要影响咽期，表现为咽期启动迟缓、舌骨喉前上位移减少、环咽肌失弛缓，以及咽收缩减弱，因此，一直是临床治疗的难点。本病例为延髓梗死合并小脑梗死引起的吞咽障碍，小脑梗死后可引起肌张力异常，影响参与吞咽相关肌肉的协调性，吞咽障碍的治疗难度加大，此病例少见。

根据治疗前吞咽造影检查所见，患者口腔期、咽期、食管期均存在吞咽障碍。

针对口腔期吞咽障碍，本病例采用了口舌肌训练、低频电刺激、深咽神经肌肉电刺激、肌电生物反馈等常规吞咽训练方法。多项国内研究表明，肌电生物反馈联合神经肌肉电刺激能够明显提高吞咽功能^[2][3]。Albuquerque L 等人的一篇综述中也提到，肌电生物反馈能够增加喉上抬、增加舌骨移动幅度，改善吞咽功能^[4]。

本病例的咽期吞咽障碍主要表现为环咽肌未开放，本病例采用了经口环咽肌导管球囊扩张术，其原理是通过牵拉与刺激脑干反射弧与大脑皮质控制系统，达到扩张治疗作用^[5]。导管球囊扩张术治疗环咽肌功能障碍的有效性和安全性已得到临床证实^[6]。本病例实施的双侧球囊扩张术也与国外学者的研究结果一致，Jo YS 等人的研究证实了用两个可控径向球囊扩张器同时扩张环咽肌是可行的、安全的和有效的^[8]。

重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）是一种非侵入性脑刺激技术,其原理是通过调节神经元兴奋性，进而调节大脑皮质各区域的功能^[9]。其理论基础包括双侧大脑半球间的交互抑制理论[10]、健侧代偿机制理论。有大量研究证实，高频 rTMS(＞1Hz)刺激患侧吞咽皮层代表区，可以提高患侧大脑皮层兴奋性，进而增强脑卒中患者对吞咽肌群的控制能力^[11]。

本病例采取了多种的评定方法，从而为患者制定了个体化、综合性的吞咽治疗方案。出院后1个月进行随访，患者可进食芋艿、饭、面条等软质食物，后续我们将继续随访患者吞咽功能改善情况。

利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突

参考文献

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