甲状旁腺功能亢进伴发病理性骨折术后康复1例

点击次数：890 来源：中国临床案例成果数据库作者：白硕 白伟 徐凌波 胡蕊发布时间：2023/8/25 14:50:02

甲状旁腺功能亢进伴发病理性骨折术后康复1例
A case of postoperative recovery from hyperparathyroidism with morbid rational fracture
白硕 白伟 徐凌波 胡蕊
作者单位
北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心康复医学科，北京 100028
通信作者
白伟，Email：constancesunflower@126.com
DOI
10.3760/cma.j.cmcr.2022.e07124
引用格式

白硕，白伟，徐凌波，等.甲状旁腺功能亢进伴发病理性骨折术后康复1例[DB/OL].

中国临床案例成果数据库，2022

（2022-11-25）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2022.e07124.

Contributors
Bai Shuo, Bai Wei, Xu Lingbo , Hu Rui
Department of Rehabilitation Medicine, Beijing Chaoyang District Sun PalaceCommunity Health Service Center, Beijing 100028 , China

Correspondence to

Bai Wei, Email: constancesunflower@126.com
收稿日期 2022-08-31  本文编辑  田启航

摘要

病史摘要 患者，男性，30岁，主因“右髌骨骨折术后2个月余”入院。

症状体征 右膝肿胀疼痛，关节活动受限明显，右膝主要关键肌肌力下降，平衡、协调功能受限，日常生活如厕、坐站、上下楼梯等方面能力受限。

诊断方法 根据辅助检查，甲状旁腺功能亢进、右髌骨骨折诊断明确。
治疗方法 手术、药物对症治疗；康复功能训练。
临床转归 康复效果欠佳，建议转骨科行关节松解手术。
适合阅读人群 康复科；内分泌科；骨科
关键词 甲状旁腺功能亢进；病理性骨折；甲状旁腺激素；术后康复

甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素。甲状旁腺主要作用是通过增加或减少甲状旁腺激素的分泌量来维持人体血钙水平的相对稳定。甲状旁腺功能亢进时，骨钙持续过多释放，血钙浓度高于正常，出现高钙血症。骨吸收加剧，使骨质疏松发生更早、更快、更严重，做轻微运动或碰撞时就可发生骨折，即病理性骨折，如果发生在椎体则有瘫痪风险。通过该病例分享，进一步了解甲状旁腺功能亢进并发症危害，及后续康复治疗的重要性。

一、一般资料
患者，男性，30 岁，主因“右髌骨骨折术后2 个月余”入院。现病史：患者2个月前（2019年9月25日）下楼时摔倒，右膝着地后感右膝关节剧痛，不
敢活动，肿胀明显，局部可触及锐利骨折边缘。身体其余部位未见明显损伤，无胸闷、憋气、呼吸困难等症状。就诊于朝阳医院，诊断：髌骨病理性骨折（右侧），行手术治疗（2019 年10 月14 日），术后恢复良好，患者无特殊不适，现伤口敷料干燥，伤口无红肿及异常分泌物（图1）。住院期间因血钙升高，经检查诊断为“甲状旁腺功能亢进、重度骨质疏松”。今为求进一步康复入院。发病以来，饮食正常，睡眠正常，大小便正常。既往史：2019年12月2日因甲状旁腺功能亢于朝阳医院进行“左侧甲状旁腺切除术”。否认脑血管病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；否认外伤输血史；预防接种史不详。个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认近14d内中高风险地区及新冠病例报告社区的旅行或居住史、与上述地区发热或有呼吸道症状患者接触史、与新冠病毒感染者接触史，无聚集情况。否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟。否认饮酒。婚育史：离异，未育。 家族史： 父母 身体健康 。家族中无遗传性疾病及类似病史。

二、检查
体格检查：体温 36.9℃ 脉搏 90 次/min ，呼吸 18 次/min ，血压 122/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ），神志清楚 ，精神可，轮椅入病房，体格检查合作。 左下肢肌肉轻度萎缩，右下肢肿胀，右膝可见纵行长约 10 cm 手术疤痕，无红肿渗出，右膝关节内、外侧副韧带、髌骨支持带压痛明显，右膝关节屈伸 AROM 10°~5 °，PROM 15°~5°， 徒手肌力检查（ manual muscle test MMT ）右下肢近端屈伸肌力 3+ 级、远端 4- 级，大腿内侧、膝关节内侧皮肤麻木，针刺觉较健侧减退。右跟膝胫试验不能。坐位平衡 3 级，立位平衡 2 级。拄 双 拐右足不负重下可平地缓慢步行 30 m 。 视觉模拟疼痛评分： 4~5 分。 ADL 评分： Barthel 指数 85分。

实验室及其他检查：（2019 年 10 月 13 日 朝阳医院） 血钙 ：3.35 mmol/L； 甲状旁腺激素 ：235 pg/ml（18.5~ 88） 。 甲状腺超声 、甲状旁腺 MIBI 显像示右下甲状旁腺占位 。 泌尿系超声示右肾结石。（ 2019 年 12 月 19 日 朝阳医院） 血钙 ：2.51mmol/L （正常值 2.11~2.52 mmo/L）； 血磷： 1.32 mmol/L； 甲状旁腺激素： 44.3 pg/ml 。25 OH 维生素 D <10 ng/ml 。

图1  髌骨病理性骨折

三、诊断与鉴别诊断

临床诊断：髌骨病理性骨折（右侧） 、 髌骨骨折术后 、 重度骨折疏松 、 高钙血症 、 甲状旁腺功能亢进 、 甲状旁腺切除术（左侧） 。
功能诊断：下肢关节活动障碍 、 平衡及运动协调性障碍 、 日常生活活动能力受限 。
诊断依据：（1） 右髌骨骨折内固定术后：患者右膝外伤后疼痛伴活动受限，行膝关节 CT 提示： 髌骨骨折 ””，后行手术治疗，术后拍片确认复位固定满意。据病史、症状及辅助检查结果，此诊断明确。 （2） 重度骨折疏松、高钙血症、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺切除术（左侧）据既往病史情况及 甲状腺超声、 甲状旁腺激素 等辅助检查，诊断明确。
鉴别诊断：患者出现骨折 、重度骨质疏松、高钙血症、尿路结石等，且提示异常，结合症状，诊为甲状旁腺功能亢进；根据 X 线提示，右髌骨骨折，考虑病理性骨折，行内固定术后，术后拍片复位满意，诊断明确，无需鉴别。

四、治疗
1.手术治疗：（1）右髌骨骨折钢钉内固定术（2019 年10月14日）；（2） 左侧甲状旁腺切除术 2019年12月2 日 。
2.药物治疗： （1）补充维生素 D3 2000 iu qd p.o ，碳酸钙 0.6 g qd p.o （2）骨化三醇 0.25 μ g qd p.o 。
3.康复治疗： （1）康复目标 。 近期目标 （1 个月 ）：改善膝关节周围疼痛、肿胀，增加膝关节活动范围（ PROM 由 15°~ 5° 进步到 90°~ 0 °），增加膝关节及下肢关键肌肌力（进步到 MMT 5 级），改善日常生活活动能力（ Barthel 指数由 85分进步到 100 分），提高平衡、协调功能。远期目标（3 个月）：改善步行能力，提高日常生活能力，回归家庭，回归工作岗位。 2 康复方案 ① 髌骨松动训练及放松训练：上下左右方向推动髌骨至极限位置，每个方向 20 次， 2~3 组/d，bid ；牵伸、按摩下肢肌肉 5 min/次， 2~3 次/d ，bid ；前后左右方向松解瘢痕，每个方向 20 次， 2~3 组/d ，bid 。 ② 下肢肌力训练：仰卧位，患侧下肢伸膝位抬腿，足跟离开床面 15 cm 处，保持 10 s ，10 次/ 组， 2~3 组/d ，bid ；俯卧位床边抗阻进行膝关节屈曲训练， 5次/组， 2~3 组/d ，bid 。 ③ 关节活动度训练： 持续性被动关节活动范围训练 ，被动 0~80/20 min 次， 2 次 /d 。坐位，患侧缓慢、用力、最大限度屈膝，保持10s后缓慢伸直， 10 次/ 组， 1~2组/d，bid 。 ④ 平衡及协调训练：双足站立，与肩同宽，重心转移，使双足交替负重， 5 min/次， 2~3 次/d，bid 。 ⑤ 日常生活动作训练：坐站起立、床椅转移、上下楼梯等。注意训练后如皮温高，即刻冰敷， 20 min 次。 ⑥ 物理因子治疗： 中频电疗（右股四头肌群、膝、小腿后侧、左小腿） qd ，刺激肌肉收缩气压式血液循环驱动器（双下肢） qd ，促进下肢血液循环。 2019 年12月30日请中日友好医院康复医学科专家会诊， 体格检查：右膝关节屈伸 AROM 1 0° ~5°， PROM 25° ~0° 。建议：明确告知患者髌骨骨折内固定术后近 3 个月，关节活动恢复难度大，必要时需要手术松解。嘱患者及家属注意活动安全，防止摔倒骨折。

五、治疗结果、随访及转归
患者住院3 周后出院，出院时右膝关节屈伸 AROM 30°~ 5°， PROM 50°~ 0° 。出院后进行家庭康复指导及 家庭环境改造，包括洗手间、浴室安装扶手，配备浴凳，楼梯间改造，居住带电梯的房子等。
2021年 2 月 2 日 患者于三级医院行 “右膝关节粘连松解术” 、 “右髌骨钢钉取出术 ”，术后第 2 天患者及转至我中心进行康复治疗。康复 11 周后，患者右膝关节活动度 AROM 120° ~0° ，PROM 130° ~0°，肌力 4+ 级，平衡功能正常，日常生活活动能力不受限，开始尝试跳跃、跑步等运动。

本病例患者青年男性，既往身体健康，无相关家族遗传病史，骨折发生前无明显症状，且工作繁忙未定期体格检查，不了解身体情况，在手术常规检查中发现血钙过高，经进一步完善相关检查最终确诊为原发性甲状旁腺功能亢进。病例右髌骨骨折行内固定术后由于患者及家属听从手术医师建议在家中静养 2 个 月余 ，未做术后康复治疗，导致患侧膝关节粘连严重，关节僵硬，健侧肌肉萎缩下肢功能障碍，日常生活活动能力受限，无法正常工作。经 3 周康复治疗后关节活动度、肌力虽有所改善但仍不能满足日常生活需求，社区医疗机构通过三级康复医联体工作通道邀请中日友好医院专家会诊，给出明确、合理的关节松解手术建议。在实施关节松解手术后患者积极康复治疗，疗效满意，达到提高日常生活能力，回归家庭，回归工作岗位的远期目标。

综上所述，围手术期康复、社区康复对患者尽早恢复肢体功能，回归正常生活具有积极意义。

利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突